DOMANDA DI ATTIVAZIONE LUCE VOTIVA

In data _____________ il sottoscritto ___________________________________ 
(C.F. ______________________) residente a _______________________ in _______________________________________

  CHIEDE 

•	l'attivazione del servizio di LUCE VOTIVA, per N° ___ punti luce, nel ________________ - _________________________ - ubicazione n° ______________, in relazione ai seguenti defunti:

DEFUNTI	

	
 
•	la possibilità di attivare il servizio di illuminazione votiva dal giorno ______________

•	l'effettivo ed esatto versamento delle somme sottoindicate:

DESCRIZIONE	ALIQUOTA IVA	IMPONIBILE (€)	
CANONE DI ABBONAMENTO			
CONTRIBUTO DI ALLACCIAMENTO			

TOTALE IVA ESCLUSA (€)		
TOTALE IVA INCLUSA (€)		

Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 46 e dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti,

DICHIARA

di aver preso visione del Regolamento comunale di polizia mortuaria e cimiteriale e delle relative tariffe.

Fiorenzuola d’Arda, lì 

                  IL RICHIEDENTE                                           		IL RESPONSABILE 

_________________________________                          _________________________________