DOMANDA DI ATTIVAZIONE LUCE VOTIVA

In data ____________ il sottoscritto ________________________________ 
(C.F. ________________________) residente a _______________________ in _________________________________________

  CHIEDE 

•	per il servizio di LUCE VOTIVA, per N° ___ punti luce, nel ___________________ - _________________________ - ubicazione n° _______________, in relazione ai seguenti defunti:

DEFUNTI	

	
 
•	l'aggiornamento dei dati relativi alla residenza;

•	l'aggiornamento dei dati relativi ai recapiti personali (e-mail, pec, telefono, fax,...)

•	la seguente modifica o variazione:

Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 46 e dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti,

DICHIARA

di aver preso visione del Regolamento comunale di polizia mortuaria e cimiteriale e delle relative tariffe.

Fiorenzuola d’Arda, lì _______________

                  IL RICHIEDENTE                                           		IL RESPONSABILE 

_________________________________                          _________________________________